Distrazione

distrazioneParte Seconda di tre: La distrazione come strategia di prevenzione che non previene

Attilio Pagano

La distrazione, oltre a essere una spiegazione apparente, è anche fonte di strategie di prevenzione povere e inefficaci.

Esortare a stare attenti nello svolgimento di una prestazione che è normale svolgere in modo automatico è vano, inutile. Nessuno può mantenersi attento alla prestazione quando questa è già stata svolta così tante volte da risultare una prestazione iper-appresa e, per questo motivo, eseguibile anche senza la fatica del controllo. (altro…)

Errore umano

errore umanodi Antonio Zuliani

Tra le azioni che mettono a repentaglio la sicurezza sul lavoro l’errore umano è al primo posto, e sono da considerarsi azioni non intenzionali.

E’ chiaro che l’errore umano non può essere del tutto eliminato, perché l’errore latente è sempre in agguati. Nonostante questo, si possono fare degli sforzi per individuarlo e minimizzarlo.

Un esempio che mostra ed esemplifica quanto detto è il Bancomat. Vi siete mai chiesti perché il Bancomat restituisca prima la tessera e poi elargisca il denaro? Questo non avveniva quando i Bancomat hanno cominciato a diffondersi: allora i Bancomat prima dispensavano il denaro e poi restituivano la tessera. Ne risultava che moltissime persone dimenticavano la tessera, perché una volta preso il denaro sentivano esaudito il loro bisogno (cioè avevano raggiunto lo scopo prefissato: prelevare liquidi) e quindi se ne andavano lasciando la tessera nel Bancomat. Un’analisi attenta degli errori ha permesso agli istituti bancari di risolvere il problema semplicemente invertendo l’ordine di erogazione. Nessuno che va al Bancomat a ritirare i soldi li dimenticherà di certo! (altro…)

La trappola degli infortuni banali.

infortuni banaliParte Prima di tre: La distrazione come spiegazione che non spiega

Attilio Pagano

Le strutture sanitarie sono luoghi di lavoro particolari, ma non così tanto particolari da non condividere con altre organizzazioni alcune caratteristiche rilevanti per la prevenzione. Una di queste caratteristiche è che tra gli infortuni, per frequenza, prevalgono quelli che spesso vengono definiti “banali”, ma che, in effetti, banali non sono. Un esempio tipico di questi infortuni è la caduta in piano per inciampo e scivolamento.

Un motivo per comprendere la definzione di “banali” affibbiata a questi incidenti sta nell’erronea credenza che ci sia necessariamente una simmetria tra intensità delle cause e intensità degli effetti. A un esame più approfondito, invece, si rileva che anche una perturbazione lieve può dare luogo a un grave effetto negativo. Definire banali gli infortuni che comportano danni limitati e reversibili (a esempio, una ecchimosi o una distorsione) induce a trascurare la possibilità che le stesse fondamentali condizioni causali potrebbero avere esiti più gravi (anche molto più gravi) per l’intervento di un diverso fattore casuale. È, questo, il tema del proverbiale battito d’ali di una farfalla che può essere tra gli antecedenti di un uragano. (altro…)