infortuni banaliParte Prima di tre: La distrazione come spiegazione che non spiega

Attilio Pagano

Le strutture sanitarie sono luoghi di lavoro particolari, ma non così tanto particolari da non condividere con altre organizzazioni alcune caratteristiche rilevanti per la prevenzione. Una di queste caratteristiche è che tra gli infortuni, per frequenza, prevalgono quelli che spesso vengono definiti “banali”, ma che, in effetti, banali non sono. Un esempio tipico di questi infortuni è la caduta in piano per inciampo e scivolamento.

Un motivo per comprendere la definzione di “banali” affibbiata a questi incidenti sta nell’erronea credenza che ci sia necessariamente una simmetria tra intensità delle cause e intensità degli effetti. A un esame più approfondito, invece, si rileva che anche una perturbazione lieve può dare luogo a un grave effetto negativo. Definire banali gli infortuni che comportano danni limitati e reversibili (a esempio, una ecchimosi o una distorsione) induce a trascurare la possibilità che le stesse fondamentali condizioni causali potrebbero avere esiti più gravi (anche molto più gravi) per l’intervento di un diverso fattore casuale. È, questo, il tema del proverbiale battito d’ali di una farfalla che può essere tra gli antecedenti di un uragano.

Un altro motivo per cui gli eventi di questo tipo possono, superficialmente, venire etichettati come banali è che appaiono slegati dai pericoli distintivi dell’ambiente socio tecnico in cui hanno luogo e si tende a riconoscerli come eventi possibili anche nella vita di tutti i giorni.

In fin dei conti, si potrebbe pensare, camminare è sempre camminare e, di conseguenza, inciampare o scivolare sono sempre riconducibili alla stessa causa: la distrazione dell’operatore. Questa conclusione è molto deludente per motivi teorici (la distrazione come causa necessaria e sufficiente non è sempre la conclusione di una buna argomentazione e analisi degli eventi) e per motivi pragmatici (fermarsi alla distrazione restringe e impoverisce la gamma delle strategie di prevenzione).

Attribuire alla distrazione un significato causale dell’inciampo e dello scivolamento è insoddisfacente perché induce a trascurare le condizioni in cui avviene la prestazione del camminare. La distrazione non avviene in un ‘vuoto pneumatico’, ma è un correlato del rapporto che lega sistematicamente soggetto, attività e contesto.

Definire la distrazione come causa dell’errore nella prestazione del camminare corrisponde a quanto dice il bacelliere per compiacere il dottore anziano nel finale del Malato immaginario di Moliere. Il dottore chiede “Perché l’oppio fa dormire?” E il bacelliere risponde “Perché contiene un principio dormitivo”. Un bell’esempio letterario di spiegazione che non spiega niente. Passando dall’esempio letterario alla dimensione psicomotoria e psicologica di eventi di questo tipo, è utile non accontentarsi di una spiegazione come la generica distrazione che non rende conto delle condizioni all’origine della distrazione stessa. A esempio, i fattori processuali e le interfacce che possono favorire dimenticanze o confusioni. O, ancora, le interferenze con altri compiti o altri oggetti di attenzione.

Spiegazioni più ricche e dense di indicazioni contestuali risultano anche più utili per la prevenzione. Su questo punto, torneremo con la seconda parte.